Gestion globale des risques en milieu médical

Lutte contre les AES et jurisprudence amiante, attention à la politique de gestion des risques

2008-06-01T10:25:00.000-07:00

En matière de politique de lutte contre les accidents d'exposition au sang, le CHSCT et le directeur d'établissement doivent mettre en place une politique de réduction du risque qui se doit d'être réaliste mais surtout efficace.
L'accident d'exposition au sang est en effet un risque professionnel grave au même titre que l'exposition d'un salarié à la fibre d'amiante.
La protection du salarié est ici une obligation de sécurité de résultat et l'employeur doit tout mettre en oeuvre afin de lutter contre ce risque et ce d'autant qu'il existe de réels moyens de lutte contre les AES en établissement de santé.
On rappellera à titre préliminaire, que le risque de contamination VIH ou VHC, bien qu'inférieur à 1%, existe et qu'une dizaine de cas peuvent être recensés chaque année en établissement de santé.
Dans un tel cas, la responsabilité de l'employeur peut être engagée. C'est à lui de démontrer qu'il a tout mis en oeuvre pour empêcher le risque de contamination.
Cette politique, au regard des recommandations du ministère de la santé doit passer nécessairement par des mesures de prévention et d'information mais aussi par des protocoles médicaux strictes.
Quelques exemples significatifs :
D'après plusieurs études, le double gantage diminuerait de 40 % le risque d'AES.
Le port de lunettes de protection doit être strictement respecter pour préserver les salariés du risque de projections.
Il existe des extracteurs d'aiguilles permettant de réduire le risque d'AES lors du changement de lames par l'opérateur.
Enfin, l'utilisation de gants anticoupures est une solution qui me semble obligatoire en matière d'actes chrirugicaux à risques, lorsque le patient est VIH ou VHC.
Des piqûres de rappel réguliers et la tenue d'un tableau de bord sur les risques AES sont es seules mesures à même de concrêtiser une politique de lutte contre les AES répondant à l'obligation de sécurité de résultat qui est à la charge de l'employeur et qui ne doit pas être négligée.
le site du GERES est particulièrement à même d'apporter à l'établissement de santé des éléments de luttes efficaces contre le risque AES.

Etablissement de santé et plan de continuité d'activité

2008-01-24T09:19:00.000-08:00

Un retour d'expérience récent m'amène à penser qu'une réflexion en terme de pca, est une base extrêmement pertinente pour la réalisation d'un plan blanc réaliste et efficace.
Suivre exclusivement et strictement les recommandations du ministère de la santé, ne permet pas d'avoir une vision exhaustive d'un plan de continuité d'activité à l'échelle d'un établissement de santé.
Après plusieurs semaines passées à étudier cette méthodologie, j'en suis venu à la conclusion suivante : réflechir sur les risques par les flux critiques, permet de disposer d'une base efficiente pour traiter d'une situation de crise.

Voici les flux identifiés :

Déchets
Gaz médicaux
Electricité
Télécommunication
Prise en charge des décès
Transports des personnes
Blanchisserie
Approvisionnements en produits de santé
Approvisionnements en produits alimentaires
Informatique
Flux des personnes

Plus qu'une grave crise sanitaire, une défaillance d'un de ces éléments est susceptible de destabiliser gravement un établissement. De plus, il s'agit de défaillances que l'on peut rencontrer au quotidien. L'utilité à très court terme de tels plans, ainsi que la probabilité de leurs réalisations, concourent à disposer d'une base de données mobilisable et extrêmement utile.

Dans un premier temps, en s'inspirant des méthodes des plans de continuité d'activité dans d'autres domaines, il s'agit de répondre aux défaillances possibles de l'ensemble de ces éléments.

Une réflexion en profondeur sur chacun de ces postes permet de disposer d'une base efficiente et surtout très directement utile pour l'entreprise.

En cas de crise sanitaire grave, c'est l'ensemble de ces éléments qui risquent d'être globalement touchés. Une maîtrise de chacun de ces flux, permet de disposer d'une assise suffisante pour répondre à une crise sanitaire. Il ne reste plus (sic) qu'à compléter ce plan par les spécificités liées au domaine de la santé en suivant les recommandations du ministère.

Il me paraît difficile de batir un plan réaliste sans disposer des fondations d'un plan de continuité d'activités classique. Qu'il s'agisse de l'annexe NRBC ou Grippe Aviaire, ces flux sont systématiquement mis en cause.

Julien hoarau

Le suivi post interventionnel du chirurgien anesthésiste

2008-01-20T05:33:00.000-08:00

Quand commence et quand s'arrête le suivi post interventionnel du chirurgien anesthésiste. Quelle répartition de responsabilité entre l'opérateur et l'anesthésiste ?

Faute de clarté suffisante des textes, il faut une fois de plus se tourner vers la jurisprudence de la cour de cassation pour y voir plus clair.

Le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie, texte de référence, prévoit une surveillance pré et post interventionnelle.

Si la surveillance pré interventionnelle ne pose pas de difficultés (elle inclut une consultation pré-anesthésique pour préparer l'opération ainsi qu'une visite pré anesthésique avant l'opération), la surveillance post interventionnelle pose parfois quelques difficultés.
En effet, si la surveillance en salle de réveil est bien entendue acquise. Qu'en est-il cependant de la surveillance en hospitalisation, une fois la patient ramené dans sa chambre ?

D'abord, il faut rappeler (recommandations du conseil de l'ordre des médecins concernant les relations entre le chrirugien opérateur et l'anesthésiste), que la sortie du patient est décidée par l'anesthésiste réanimateur.

Cette décision de sortie emporte t'elle transfert de responsabilité pour autant au chirurgien opérateur ?

La réponse est clairement non. Cour de cassation et conseil de l'ordre considèrent qu'anesthésistes et chirurgiens restent conjointement responsable de la santé de leur patient dans leur domaine de compétence respectifs.

Ainsi on peut déduire de l'arrêt Farcat (30 mai 1986) qu'anesthésistes réanimateurs et chirurgiens peuvent être pénalement poursuivi pour homicide invonlotaire du fait de négligences dans le suivi post interventionnel plusieurs heures après la sortie du patient de la salle de réveil.

Si les décrets restent flous quant à la durée du suivi post-interventionnel, il semblerait qu'un suivi continu et conjoint jusqu'à la sortie du patient de l'établissement de courts séjours, soit la meilleure organisation possible pour un établissement de santé qui souhaite mettre en place une organisation responsable.

PLAN BLANC

2007-12-20T09:09:00.000-08:00

Voici une proposition de plan pour la réalisation d'un plan blanc efficient en établissement de santé.
Ce plan insiste sur la mobilisation des moyens humains de l'établissement et sur les modalités de déclenchement du plan blanc.

I. DECLENCHER ET MOBILISER LES RESSOURCES HUMAINES

1. Déclenchement du Plan Blanc et Mobilisation de la cellule de crise
a. Les critères (charte du déclenchement du Plan Blanc)
b. Les signes spécifiques (NRBC – GRIPPE AVIAIRE-CANICULE)
i. Signes Spécifiques NRBC
ii. Signes Spécifiques GRIPPE AVIAIRE (doc officiel INVS)
iii. Questionnaire d’entretien grippe aviaire (doc officiel INVS)
iv. Signes spécifiques « canicule »
c. Les 2 schémas d’alerte
i. Plan Blanc déclenché par le préfet
ii. Plan Blanc déclenché par le directeur d’établissement
d. Composition de la cellule de crise
e. La fiche réflexe de l’administrateur de garde

2. Mobilisation du secrétariat de crise
a. Composition et coordonnées du secrétariat de crise
b. Fiche réflexe du responsable du secrétariat de crise

3. Mobilisation de la cellule technique de crise (et ouverture physique de la cellule de crise)
a. Composition et coordonnées de la cellule technique de crise
b. Liste du matériel réglementaire
c. Fiche réflexe du responsable de la cellule technique de crise

4. Mobilisation de la cellule de régulation des appels et rappel du personnel
a. Composition de la cellule de régulation des appels
b. Message à diffuser (conduite à tenir)
c. Fiche réflexe du responsable de la cellule de régulation des appels/rappel du personnel

5. Rappel et Gestion du personnel
a. Fiches réflexes de la cellule de rappel et de gestion du personnel

6. Mobilisation de la cellule médicale (chefs de services)
a. Composition et coordonnées de la cellule médicale
b. Fiches réflexes de la directrice des soins

7. Mobilisation de la cellule « communication et liaison avec les médias et les familles »
a. Composition et coordonnées de la cellule « Communication et liaison avec les médias »
b. Fiches réflexes « communication et liaisons avec les médias »

II. RECONFIGURER L’HOPITAL EN FONCTION DE LA CRISE

1. Choix par le Directeur d’établissement ou l’administrateur de garde du choix de configuration
a. Plans de masse de l’Hôpital et configurations
b. Plan spécifique Grippe aviaire
c. Coordonnées des Instances
d. Fiches réflexes du Directeur d’Etablissement

e. Mise en place du stationnement et de l’orientation
a. Plans de masse et configurations des panneaux
b. Emplacement du matériel et des « rubalises » pour les panneaux
c. Coordonnées de la société de sécurité
d. Convention de sécurité
e. Fiches réflexes du responsable de la Cellule Technique

f. Mise en place et reconfiguration des services
a. Schéma d’orientation des victimes (zone de tri avancé)
b. Schéma d’orientation du personnel
c. Schémas spécifiques « Grippe Aviaire »
d. Fiches réflexes de la directrices des soins

g. Prise d’informations

a. Schéma des télécommunications vers les services
b. Plan élargi – Capacité de l’Hôpital
c. Pré-imprimés de prises d’informations (nombre de lits,…)

III. Gérer la Crise
1. Communiquer avec les médias et les accueillir

a. Localisation
a. Questions à préparer
b. Emplacement et localisation de la cellule de crise
c. Modèle de communiqué de presse
d. Coordonnées des médias régionaux
e. Modèle pré-imprimé « faits et chiffres sur la crise »
f. Dossier de presse
g. Fiches réflexes du chargé de communication médias
h. Fiche réflexe du directeur d’établissement

2. Communiquer avec les familles et les accueillir

a. Localisation
b. Schéma des télécommunications
c. Pré-imprimés
d. Fiches réflexes du chargé de communication familles

3. Gérer le personnel

a. Informations sur la rémunération
b. Emplacement des salles de repos
c. Emplacement de la garderie
d. Fiches réflexes rappel des RH

4. Les décès

La sinistralité ne cesse d'augmenter

2007-11-24T03:47:00.001-08:00

Un article des Echos du 24 novembre nous rappelle pourquoi il devient nécessaire aujourd'hui de mettre en place un véritable programme gestion des risques au delà de la simple accréditation de l'établissement.
www.lesechos.fr/patrimoine/assurance/300220426.htm

Le gestionnaire des risques

2007-11-24T03:33:00.001-08:00

Merci !

Vous avez été nombreux à participer au sondage en ce mois de novembre marqué par les grêves, plus de 80 % en faveur du juriste gestionnaire des risques.
Je pense effectivement, sans prétention, qu'un juriste est en mesure d'occuper cette fonction même s'il faut rappeler que moins de 5 % des risques dits réglementés entrent dans la gestion de risques en milieu de soin.
Mais, formé à la problématique de la responsabilité, le juriste est en mesure non seulement d'identifier des risques susceptibles d'entraîner la responsabilité des acteurs mais surtout de légitimer par ce biais la nécessité de mettre en place ce type de programme.

Julien. Hoarau

L'accréditation des pratiques professionnelles, une alternative à l'évaluation des pratiques professionnelles

2007-11-19T13:04:00.000-08:00

Depuis le 1er juillet 2005, les médecins disposent d'une période de 5 ans pour réaliser l'évalutation de leurs pratiques professionnelles.
La loi du 13 août 2004 (http://www.urml-idf.org/urml/EPP_URML/epp.htm) a mis en place un dispositif d'évaluation reposant sur une double compétence, celle d'une part, de la commission médicale d'établissement et celle des urlm d'autre part.
La commission d'établissement doit créer une sous commission (un groupe de travail chargé de proposer les EPP et de les encadrer)et nommer un médecin extérieur expert auprès de l'URML de son département.
Le dispositif qui paraît largement abordable sur le papier, l'est beaucoup moins dans les faits, notamment en établissements privé de santé. Le processus est lourd et le retour sur investissements peut paraître limité pour le médecin.
A l'inverse l'accréditation des pratiques professionnelles, sorte de labélisation à l'échelle des pratiques médicales à risques, peut constituer un motif convergent de motivation pour le gestionnaire de risques et pour les médecins. Ce dispositif est véritablement adapté à une démarche de gestion des risques.

Pour le médecin l'avantage est triple :
- Réduire le risque de ses pratiques et donc du risque de contentieux
- Labeliser ses pratiques médicales et leur donner une plus value
- Obtenir un remboursement jusqu'à 50 % de sa prime d'assurance sur une année

Pour le gestionnaire des risques :
- Faire entrer ces pratiques dans le processus d'évaluation des pratiques professionnelles.

Les renseignements :
Accréditation des pratiques : http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=HASX0710650S
EPP : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/epp_en_es_prives.pdf

Attention à l'organisation des gardes et astreintes en établissement privé de santé

2007-11-14T11:00:00.000-08:00

« En vertu du contrat d’hospitalisation et de soins le liant au patient, un établissement de santé privé est tenu de lui donner des soins qualifiés en mettant à son service des médecins pouvant intervenir dans les délais imposés par leur état » 1er Chambre civile 15.12.99.

Le principe ne souffre d'aucune ambiguité, l'établissement de santé est chargé d'organiser le service dans la perspective d'une permanence des soins qualifiées et permettant une intervention adaptée à l'état du patient.

La jurisprudence précise également qu' " Un médecin chargé d’une astreinte à son domicile ne peut se voir imputer à faute l’insuffisance de visites dans un service durant cette période, en l’absence d’appel de l’établissement ou d’indications préalables sur l’état de santé d’un patient hospitalisé les justifiant."
1ère Chambre Civile : 21 Février 2006

Ainsi, une clinique a été condamnée pour " absence de permanence de médecins anesthésistes pouvant intervenir dans les délais nécessaires (Cass, 1ère Civ, 15/12/99, Sté Clinique général D’annecy)". Dans le cas précis, le délai d'intervention a été établi à 3 minutes (cas d'un nouveau né devant être intubé suite à un arrêt respiratoire).

Il devient nécessaire d'adapter le programme et le planning des astreintes en fonction des besoins réels constatés et d'avertir les médecins en cas d'indications ou d'incidents particuliers : "Un médecin chargé d’une astreinte à son domicile ne peut se voir imputer à faute l’insuffisance de visites dans un service durant cette période, en l’absence d’appel de l’établissement ou d’indications préalables sur l’état de santé d’un patient hospitalisé les justifiant"

En dernier ressort le médecin est responsable des informations échangés lors de l'appel émis par l'établissement :" il appartient au médecin d’apprécier l’utilité ou l’urgence de son intervention " c.cass 1949.

Il identifie lui-même la nature de la demande en se méfiant des informations données par son interlocuteur.

Il s’assure de la bonne compréhension de la réponse apportée.

Il conserve par tout moyen traces de la conversation téléphonique pour les joindre au dossier médical. (Sources : Appels téléphoniques et déontologie médicale)

Il se doit dans le doute de se présenter à l'établissement ou s'il s'avère plus adapté d'organiser les soins : " Condamnation pénale d’un médecin de garde qui refuse de se déplacer sans provoquer lui-même les secours comme il en avait le devoir (Crim., 3 février 1998)".

Julien Hoarau

Le décret n° 2007-1344 du 12 septembre 2007

2007-11-13T09:44:00.000-08:00

Défaillance du groupe électrogène de secours

Un décret paru le 12 septembre 2007 a ajouté une nouvelle obligation réglementaire aux établissements. Celle-ci concerne la gestion d'un établissement de santé en cas de défaillance de son groupe d'alimentation électrique. Si ce dernier doit être doté d'un dispositif de secours, le décret précise désormais que celui-ci doit avoir une durée minimale de 48 heures et couvrir toutes les activités de santé (médécine, chirurgie, obstétrique) de l'établissement.
A compter de la parution du décrêt les établissements ont un délai de 5 ans pour se mettre en conformité.
La fédération française hospitalière conseille les établissements qui le désirent de se rapprocher pour parvenir à une gestion commune de cette problématique.

Julien.hoarau

Le contrat d'exercice libéral et la refacturation aux frais réels

2007-11-13T02:10:00.000-08:00

Les directeurs d'établissements ne me contrediront pas. Le contrat d'exercice libéral est une convention qu'il faut rédiger avec une attention très particulière. L'empressement de voir un médecin rejoindre son giron, ne doit pas faire oublier au gestionnaire que la réalité économique d'un jour ne sera pas celle de demain surtout en France. Notre pays se caractérise par une règle juridique très contraignante : l'intangibilité des conventions. Si la jurisprudence "Canal de Crapone" est aujourd'hui remise en cause par la doctrine et le droit européen de plus en plus prégnant, ce principe reste toujours la règle... et quel règle : quelquesoit l'évolution de l'environnement économique, ce qui a été consenti ne peut être modifié sans l'accord des deux parties. Les conséquences pratiques sont réelles. Confrontés aux évolutions réglementaires sur le remboursement des actes médicaux mais aussi par une augmentation du coût de la vie, les directeurs d'établissement se retrouvent confronter à de drôles de surprises lorsqu'en relisant le contrat d'exercice d'un médecin présent dans la clinique depuis une vingtaine d'années ou plus ; il y est écrit que la reversion d'honoraires pour les prestations rendues par la Clinique est fixée à 10%, l'évolution éventuelle de ces honoraires devant être acceptée par les deux parties. Si le CLAHP recommande le passage aux frais réels, ces recommandations assimilables à des usages par la jurisprudence sont battus en brêche par le principe de l'intangibilité des conventions. Cette zone de blocage est d'autant plus difficile à gérer pour l'établissements que la cour de cassation protège les médecins dans sa jurisprudence. La Clinique ne peut pas imposer une modification unilatérale au médecin même si le contexte économique l'y oblige. Face à ce contexte, les directeurs d'établissements se retrouvent devant un dilemme. Laisser les choses en état pour respecter le droit et risquer une condamnation pour faute de gestion ou imposer le changement au médecin et instaurer un climat difficile au sein de son établissement. La jurisprudence ne l'y invite pas puisqu'elle vient de condamner une clinique pour avoir mis trop de pression sur un chrirugien, ce qui serait incompatible avec l'exercice de la profession qui demande une certaine quiétude. Il est donc recommandé aux directeurs d'établissement de s'armer de patience et d'entrer dans le processus de négociation avec assertivité et ouverture d'esprit.